人の損害事故報告FORM

1.保険について
2.契約者について
3.受傷者について
4.ケガの日時場所
5.人の損害について
ご注意:PCで管理していますので文字化け防止のため半角カナは使用しないで下さい。

▼保険について
●保険会社名

●保険種類

●証券番号

●保険期間

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▼契約者について
●契約者氏名

●ふりがな

●郵便番号

●住所

●携帯

●TEL

●FAX

●E-Mail

●携帯Mail

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▼受傷者について
本人
配偶者
子供
その他
●受傷者氏名

●ふりがな

●性別
男性女性
●生年月日

●郵便番号

●住所

●携帯

●TEL

●FAX

●E-Mail

●携帯Mail

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▼ケガの日時場所
●事故日・時間

●事故住所

●事故状況(詳しく)

●届出警察

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▼人の損害について
病気ケガ
●病気の内容

●ケガの受傷部位
頭部
顔面部
頸部
肩･胸･背･腹
腰部
腕
手指
脚
足指
臓器
●傷害態様
やけど
切り傷
擦過傷
打撲
捻挫
脱臼
骨折
切断
頸椎損傷
腰椎損傷
神経損傷
その他
●傷害程度
2週間以内
1カ月未満
1カ月以上
3カ月以上
後遺障害のおそれ
死亡
●治療状況
通院中
入院中
●病院名

●病院TEL

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▼通信欄

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